A discussão sobre a saúde pública brasileira frequentemente é conduzida sob a premissa de que o Estado deve ser o Provedor direto dos serviços hospitalares, quase que exclusivo dentro do Sistema Único de Saúde – SUS. Na máxima que o “Estado grande” é o melhor provedor e o mais eficaz para o tratamento da saúde do cidadão.
O artigo 196 da Constituição Federal estabelece que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
O dispositivo constitucional é claro ao atribuir ao Estado a responsabilidade pela garantia do acesso à saúde. Contudo, em nenhum momento impõe que essa prestação deva ocorrer exclusivamente por meio de hospitais próprios ou estruturas diretamente administradas pelo Poder Público.
Ao contrário, o artigo 197 dispõe expressamente que: “São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”
A Constituição reconhece, portanto, que a execução dos serviços de saúde pode ocorrer por intermédio de terceiros, mantendo-se integralmente com o Estado as funções de planejamento, contratação, regulação, fiscalização e controle.
O artigo 199 reforça essa diretriz ao estabelecer que: “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.” Determina ainda que as instituições privadas podem participar de forma complementar do Sistema Único de Saúde mediante contratos ou convênios, observadas as diretrizes do SUS.
A leitura conjunta desses dispositivos conduz a uma conclusão objetiva: a Constituição Federal não exige que o Estado seja proprietário da totalidade da rede hospitalar necessária ao atendimento da população. Exige, sim, que o acesso seja garantido de forma universal, igualitária e resolutiva.
Sabemos que já são utilizados modelos de contratualização e credenciamento de hospitais privados e filantrópicos para a rede pública, pelo governos Federal e Estadual. A abordagem é criar uma política estruturada para ampliar ainda mais o uso da rede privada, reduzindo os investimentos em grandes estruturas por parte do Estado.
O desafio da assistência hospitalar
A operação hospitalar está entre as atividades mais complexas da economia moderna.
Hospitais exigem investimentos permanentes em infraestrutura, tecnologia, equipamentos, sistemas de informação, capacitação profissional, manutenção predial, atualização tecnológica e processos assistenciais altamente especializados.
Diferentemente de outras atividades públicas, a prestação de serviços hospitalares demanda elevada capacidade de adaptação tecnológica e operacional, além de investimentos contínuos para manutenção da qualidade e da segurança assistencial. A construção de um hospital normalmente representa apenas o início de uma longa trajetória de despesas permanentes.
Cada novo hospital público exige:
- manutenção contínua da estrutura física;
- reposição tecnológica periódica;
- renovação de equipamentos;
- expansão da capacidade instalada;
- contratação de pessoal;
- custeio permanente da operação;
- obrigações previdenciárias futuras (gastos contínuos e sem prazo).
O desafio não está na inauguração da unidade hospitalar, mas na sua sustentabilidade operacional ao longo das décadas seguintes.
A capacidade instalada já existente dos hospitais privados
Enquanto o Estado continua investindo na expansão de estruturas próprias, milhares de leitos hospitalares, centros cirúrgicos, equipamentos diagnósticos e estruturas assistenciais pertencentes à rede privada permanecem subutilizados em diversas regiões do país.
Hospitais filantrópicos, beneficentes e empresariais já dispõem de estruturas operacionais completas, equipes treinadas, tecnologia instalada e capacidade de atendimento que pode ser incorporada ao sistema público mediante contratos transparentes e adequadamente regulados.
O cidadão não busca um hospital público ou privado. O cidadão busca acesso rápido, seguro e resolutivo ao atendimento de que necessita.
Evidente que a forma de remunerar o serviços hospitalares privados não pode ser baseado em tabelas do SUS. Até porque, o objetivo inicial da tabela SUS já foi deturbado ao longo dos anos de não correção e falta de ajustes necessários e mínimos. Deve-se aproveitar as centenas de boas práticas para o credenciamento de serviços hospitalares privados, com base de preços pré-definidos pelo poder público: SUS e Secretarias Estaduais.
O Estado como comprador estratégico de serviços hospitalares
O modelo hospitalar do futuro exige uma transformação do papel do Estado. Em vez de concentrar esforços na construção, operação e manutenção de hospitais próprios em todas as regiões, o Poder Público pode atuar prioritariamente como planejador, regulador, contratante, fiscalizador e avaliador dos resultados assistenciais.
Nesse modelo, o Estado permanece integralmente responsável pelo financiamento, pela garantia de acesso e pelo controle da qualidade dos serviços prestados.
A diferença está na forma de execução.
O cidadão continua sendo usuário do SUS, mas pode ser atendido por uma rede hospitalar mais ampla, composta por prestadores públicos, filantrópicos e privados contratados segundo critérios técnicos de qualidade, desempenho e resolutividade.
O foco deixa de ser a propriedade do hospital e passa a ser o resultado entregue ao cidadão.
Num passado não recente, o antigo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS, substituído pelo SUS, que prestava assistência médica apenas para trabalhadores com carteira assinada que contribuíam para a previdência, já fazia a compra de serviços na rede privado.
Numa época de pouca tecnologia e controle, certamente o modelo foi indevidamente utilizado pelos aproveitadores. No presente, os sistemas de reconhecimento facial, geolocalização, controles de acesso em tempo real, provas de utilização de materiais de alto custo, podem ser verificados em tempo real, além dos sistema de auditoria e controle concomitante e pós-procedimento, garantem um novo modelo de fiscalizar e pagar os serviços privados credenciados.
SUS deveria investir onde o mercado não alcança
A ampliação da contratualização hospitalar não elimina a necessidade de investimentos públicos diretos.
O Estado continua desempenhando papel essencial nas regiões onde a atividade hospitalar não apresenta viabilidade econômica para a iniciativa privada.
Municípios remotos, localidades de baixa densidade populacional e regiões de difícil acesso continuarão exigindo investimentos públicos diretos para garantir a universalidade do sistema.
Contudo, nos grandes centros urbanos e regiões economicamente consolidadas, onde já existe ampla capacidade instalada, a utilização da rede hospitalar privada pode representar uma alternativa mais rápida, eficiente e sustentável para ampliação do acesso.
Eficiência, qualidade e sustentabilidade
O debate sobre saúde pública não deve ser reduzido à discussão sobre quem presta o serviço.
A questão central é saber como garantir atendimento hospitalar de qualidade para toda a população, utilizando da melhor forma possível os recursos públicos disponíveis. Cada real investido deve produzir o maior benefício possível para o cidadão.
Quando existe capacidade hospitalar instalada e disponível, a contratação de serviços pode gerar resultados mais rápidos e menos onerosos do que a criação de novas estruturas públicas permanentes.
O verdadeiro indicador de sucesso de uma política pública de saúde não é o número de hospitais pertencentes ao Estado, mas a capacidade de oferecer atendimento oportuno, seguro, humanizado e resolutivo à população.
Conclusão
A Constituição Federal oferece os instrumentos necessários para uma integração mais ampla entre a saúde pública e a rede hospitalar privada. O dever constitucional do Estado permanece inalterado: garantir acesso universal e igualitário à assistência à saúde. O que pode evoluir é a forma de execução dessa responsabilidade.
Ao concentrar sua atuação no planejamento, na contratação, na regulação, na fiscalização e na avaliação de resultados, o Estado fortalece sua função estratégica e amplia sua capacidade de resposta às necessidades da população.
O futuro da assistência hospitalar brasileira não depende da ampliação indefinida das estruturas estatais, mas da capacidade de integrar todos os recursos disponíveis em favor do principal objetivo do sistema de saúde: garantir atendimento digno, rápido, seguro e resolutivo para todos os cidadãos.
