Nos últimos anos, o debate sobre Saúde Baseada em Valor (Value-Based Health Care – VBHC®) ganhou espaço como uma das principais propostas para tornar os sistemas de saúde mais sustentáveis, eficientes e centrados no paciente.

A promessa é sedutora: menos volume, mais valor. Menos desperdício, melhores desfechos. Mais eficiência, mais qualidade assistencial.

Mas existe uma pergunta que raramente é feita — e talvez seja justamente a mais importante:

O verdadeiro problema da saúde sempre foi o modelo fee for service? Ou o problema está na forma como ele foi distorcido ao longo das últimas décadas?

O problema talvez nunca tenha sido pagar pelo serviço

O modelo fee for service nasceu de uma lógica simples e legítima: remunerar o profissional pelo serviço executado, valorizando o conhecimento técnico, a complexidade do procedimento e a responsabilidade envolvida no cuidado.

O desequilíbrio começou quando o sistema passou a gerar mais valor econômico por meio do consumo de materiais, medicamentos, órteses e próteses do que pela própria prestação do serviço assistencial.

Gradualmente, o conhecimento técnico perdeu protagonismo, enquanto o volume de procedimentos passou a ser o principal incentivo financeiro.

As consequências vieram naturalmente:

• excesso de procedimentos;
• desperdícios;
• fragmentação da assistência;
• conflitos de interesse;
• baixa coordenação do cuidado;
• desvalorização do trabalho intelectual em saúde.

Foi justamente nesse cenário que o conceito de Value-Based Health Care ganhou força.

O VBHC surgiu para corrigir incentivos

A proposta do VBHC é racional: substituir a remuneração baseada em volume por uma remuneração baseada em resultados clínicos, eficiência e integração da assistência.

O desafio aparece quando o desfecho passa a ser tratado como responsabilidade exclusiva do prestador.

Na prática, medir “valor” em saúde está longe de ser simples.

O paciente pode considerar um tratamento insatisfatório mesmo quando toda a conduta técnica foi correta. Sua única decisão prática, muitas vezes, será trocar de médico, hospital ou clínica, independentemente dos fatores que influenciaram aquele resultado.

Historicamente, a qualidade assistencial sempre foi validada também pela reputação construída ao longo do tempo:

• profissionais ruins perdem credibilidade;
• hospitais ruins perdem mercado;
• clínicas que oferecem experiências negativas sofrem evasão de pacientes;
• serviços ineficientes tornam-se economicamente insustentáveis.

Ou seja, o próprio mercado já possui mecanismos naturais de seleção.

O desafio de transformar valor em uma fórmula

A conhecida fórmula do VBHC possui enorme força conceitual, mas encontra limitações importantes quando aplicada ao mundo real.

O principal problema está justamente no conceito de “desfechos que importam ao paciente”.

Esses desfechos não são universais.

Eles dependem de expectativas, emoções, contexto social, percepção individual, tolerância ao risco, cultura, comorbidades e inúmeras variáveis que simplesmente não podem ser padronizadas.

Para alguns pacientes, sobreviver é suficiente.

Para outros, mobilidade representa sucesso.

Há quem valorize mais a ausência de dor, a estética, a rapidez da recuperação ou simplesmente o acolhimento recebido durante o tratamento.

Na prática, o numerador da fórmula do VBHC carrega uma subjetividade praticamente impossível de eliminar.

Uma reflexão sobre o “valor percebido”

Talvez seja possível pensar em outro conceito: o Valor do Serviço de Saúde, inclusive dentro do próprio modelo fee for service.

Uma formulação possível seria:

Valor = Preço do serviço × Multiplicador da experiência percebida

Onde:

• = 1 → experiência neutra;
• < 1 → experiência negativa;
• > 1 → experiência positiva.

Essa abordagem reconhece explicitamente que:

• percepção altera valor;
• experiência influencia avaliação;
• emoção faz parte do processo;
• nem tudo pode ser reduzido a cálculos matemáticos.

Esse modelo poderia funcionar tanto como complemento ao fee for service quanto aos próprios modelos baseados em valor, incorporando mecanismos inteligentes de incentivo para prestadores e fontes pagadoras.

Talvez não exista uma fórmula perfeita

Provavelmente nunca existirá uma equação capaz de representar integralmente toda a complexidade da assistência em saúde.

Uma fórmula dificilmente conseguirá capturar simultaneamente:

• a biologia do paciente;
• a qualidade técnica do profissional;
• a experiência humana;
• o comportamento do paciente;
• a sustentabilidade econômica;
• a eficiência operacional;
• o bem-estar percebido.

A saúde é probabilística, multifatorial, humana, sistêmica e biologicamente imprevisível.

Toda fórmula inevitavelmente simplifica essa realidade.

Por isso, talvez a pergunta correta não seja:

O problema está no modelo de remuneração?

Mas sim:

Os incentivos econômicos e a precificação dos serviços estão realmente alinhados com aquilo que desejamos estimular?

O desfecho depende da cadeia inteira — principalmente do paciente

Nenhum profissional controla sozinho um resultado clínico.

Um médico pode realizar um procedimento tecnicamente impecável, seguir todos os protocolos, utilizar a melhor tecnologia disponível e ainda assim enfrentar fatores completamente fora de seu controle:

• predisposições genéticas;
• doenças não diagnosticadas;
• respostas biológicas imprevisíveis;
• comorbidades silenciosas;
• limitações fisiológicas.

Além disso, existe um componente decisivo: o próprio paciente.

Ele pode:

• abandonar medicamentos;
• não realizar fisioterapia;
• não seguir orientações;
• manter hábitos inadequados;
• interromper tratamentos;
• enfrentar limitações sociais ou financeiras que dificultem sua adesão.

Atribuir integralmente o desfecho ao médico ou ao hospital significa ignorar a verdadeira complexidade da assistência.

O resultado sempre será compartilhado entre todos os envolvidos.

O desafio não é apenas pagar por desfechos

Talvez o futuro não esteja nem no fee for service tradicional nem em um modelo radicalmente baseado em valor.

Talvez esteja em um modelo híbrido, equilibrado e inteligente.

Um sistema onde:

• o profissional seja remunerado pela sua competência técnica;
• o hospital seja reconhecido pela qualidade da assistência;
• a operadora incentive eficiência sem comprometer a sustentabilidade;
• o paciente participe ativamente do cuidado;
• todos compartilhem incentivos e responsabilidades.

Sem participação ativa do paciente, não existe desfecho sustentável.

Incentivos inteligentes podem transformar o sistema

Durante muito tempo, o setor de saúde priorizou mecanismos punitivos.

Talvez seja hora de investir mais em incentivos positivos.

Se o comportamento influencia diretamente os resultados clínicos, por que não estimular financeiramente boas práticas?

Entre as possibilidades:

• descontos em mensalidades;
• bonificações por adesão ao tratamento;
• estímulo à atividade física;
• incentivo à prevenção;
• criação de um cadastro positivo de pacientes.

Nesse cenário, o paciente deixa de ser apenas usuário do sistema para tornar-se agente ativo da sustentabilidade e da qualidade assistencial.

Uma comparação simples

Imagine um restaurante cinco estrelas.

Você não paga apenas pelo resultado subjetivo do seu paladar.

Você paga pela técnica do chef, pela experiência oferecida, pela qualidade do ambiente, pelo atendimento e pela execução.

Se a experiência for ruim, você simplesmente não volta.

Na saúde, talvez devêssemos voltar a valorizar corretamente o serviço prestado.

O restante continuará sendo, em grande parte, resultado da seleção natural do mercado.

A grande reflexão

O VBHC trouxe contribuições importantes para o debate sobre sustentabilidade e qualidade na saúde.

Mas talvez a pergunta mais relevante não seja:

“Como pagar pelo desfecho?”

E sim:

“Como construir um sistema equilibrado, com incentivos corretos, responsabilidade compartilhada e sustentabilidade assistencial?”

Quando os incentivos estão desalinhados:

• o sistema adoece;
• o profissional perde valor;
• o hospital perde sustentabilidade;
• o paciente perde qualidade;
• toda a cadeia entra em conflito.

No fim, talvez a saúde precise menos de slogans ou fórmulas mágicas e mais de equilíbrio econômico, valorização do serviço assistencial, responsabilidade compartilhada e incentivos consistentes para todos os participantes do sistema.

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